leyu·乐鱼(中国)体育官方网站本文领悟公立病院本钱管制的经过以及痛点、难点，并提出相应提议，以供模仿。
公立病院从缺乏本钱认识到注重医疗任职项目本钱和病种本钱，重要受邦度层面策略推动和DRG/DIP付费形式改动的影响。正在履行中，医疗任职项目本钱核算杂乱、病种本钱核算受限、施行历程穷苦和核算结果难以转化，导致公立病院推动本钱管制从容。DRG/DIP付费下，公立病院应矫捷采用众种核算措施，注重数据经管和 音信化处事，加紧核算结果行使，做好临床途途下的本钱管制。
跟着医改的深切推动，公立病院对外需求接待策略范例、医保支拨的革新，对内面对后疫情期间生意收入增速放缓、收不抵支 的困难。 2020年《公立病院本钱核算范例》(邦卫财政发 [2021]4号)出台后，鉴于本钱管制的主要性，公立病院纷纷加疾了本钱核算的步骤。 本文领悟公立病院本钱管制的经过以及痛点、难点，并提出相应提议，以供模仿。
我邦公立病院本钱管制以2010年发布的 《病院财政轨制》 (财社[2010]306号)和《病院管帐轨制》(财会[2010]27 号)为符号，开头构修起较为全盘的本钱核算体例，大致可分为三个阶段。
时期，重要策略按照是《病院财政轨制》，初次精确提出了科室本钱、医疗任职项目本钱、病种本钱和床日本钱、诊次本钱的观念。然而除了科室本钱有精确的归集和分摊措施外，医疗任职项目本钱和病种本钱并无核算措施的全体指引和施行细则。正在实务中，病院基础处于自行查究阶段。而与之配套的医保支拨形式是按项目付费，加之药品耗材加成的盈利，病院通过粗放型收人范围增进即可获取较好的效益，所以大个别病院只合心团体收入增进和医保结付情形，缺乏本钱认识。
时期，一个主要的符号是2015年发布的《合于加紧公立病院财政和预算管制的指点观点》(财社[2015)263号)，初次提出“要连接医保支拨形式改动和临床途途的修设发展按项目、按病种核算本钱”。这个策略的主要配景是，北京市属三级公立病院2012--2015年全盘试点已毕了病种本钱核算，由政府主导修设本钱核算体例[1]，变成了三级公立病院操作性较高的本钱核算途途。另一个主要符号是，跟着医改深切推动，药品加成和耗材加成接续铲除，主管部分起头管控分歧理医疗用度，病院起头注重药耗本钱占比、人均用度、管制用度率和人均产出等目标。但正在履行中往往以用度行动本钱、以管控人均药消耗用为宗旨、以单项赏罚或绩效分派为门径，医务职员被动参加，医疗作为形式并无太大改动。究其道理，这个时代的医保支拨形式仍以按项目付费为主，“众做”仍能盈余，病院缺乏发展本钱核算的动因。
时期，邦度宣布了《合于印发按疾病诊断合系分组付费邦度试点都邑名单的知照》(医保发[2019334号)和《合于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点处事计划的知照》(医保办发[2020345号)两项主要策略，加上突如其来的新冠肺炎疫情使病院生意收入消重，病院经济运营承担明白打击，不只倒逼公立病院加紧本钱管制，也让医务职员彻底改动医疗作为，主动走向本钱管控。
正在全体履行中，公立病院本钱核算推动从容，一方面是前期动因亏欠，另一方面是修设本钱管制体例存正在不少痛点和难点。
陈韶瑁(2001)最早将功课本钱法运用于我邦病院本钱核算，后期被平凡行使于医疗任职项目本钱核算，确凿性高但操作杂乱。其重要采用的是时代驱动功课本钱法，通过统计领悟法和履历鉴定法来鉴定动因[2]。重要缺陷也格外明白：一是施行周期长，对病院音信化秤谌和核算职员才能恳求高，大型三级公立病院往往需求2—3年本事已毕全院的医疗任职项目本钱核算；--是受限于功课本钱法的道理，一朝功课流程、职员等资源动因爆发较大转移，史籍本钱即不再实用。而医疗任职自身分歧于创制业的圭表化分娩，任职对象个别化差别壮大，医疗任职手艺日月牙异，摆设、资料等资源更新换代疾捷，是以良众时分消耗巨额精神已毕核算后，创造结果偏离实质、无法操纵。 其余，现行医疗任职项目本钱核算通常以医疗任职项目收费为起点，与诊疗历程摆脱，晦气于变成以医疗作为为起点的圭表途途。现行的医疗任职价钱体例还不完美，更加是医务职员的手艺劳务价钱被低估[3]，也存正在不少无收费项目、有资源打发的医疗任职项目，况且未能告竣项目价钱动态调治，所以收费项目不行代外医疗作为。
正在最新一版的《公立病院本钱核算范例》出台前，病种本钱核算基础采用项目叠加法，是以医疗任职项目本钱的核算情形直接影响病种本钱核算。不少病院正在核算出科室本钱后，停留正在医疗任职项目本钱核算枢纽，无法施行到病种本钱。 其他核算措施，如临床途途法依赖于病院临床途途发达秤谌，而功课本钱法以海外病院履历为主，邦内实质发展较少。按疾病诊断合系分组付费(Diagnosis Related Groups，DRG)和基于大数据的病种分值付费(Diagnosis Intervention Packet，DIP)用具出台以前，邦内对病种观念没有协同承认的界说，所以就算已毕项目本钱核算，病院也没有归集病种本钱的同一按照。
2．3．1 参加度题目病院本钱核算的管制机构修立至合主要，除了需求组修本钱指挥小组、本钱核算办公室外，还需高秤谌的核算团队。因为医疗生意的分外性，医疗任职项宗旨功课、病种本钱模子等都需基于生意并涉及众学科本事已毕，而本钱核算往往只凭借财政职员施行，古板的财政职员不太或许既懂医疗生意又懂管制管帐，核算结果难以获得医务职员承认，正在肯定水平上波折了本钱核算的推动。
2．3．2 音信化题目本钱核算处事涉及百般杂乱数据和流程，必需凭借本钱核算音信编制。这不只仅是一个孤单的本钱核算软件，而是需求将病院各音信编制的数据联通，突破音信孤岛，告竣百般本钱数据的归集。但正在履行中，不只对本钱数据的直接提取格外穷苦，况且各编制的本钱数据不配合，存正在较大的差错，影响本钱核算的恶果和成就。
2．3．3 数据质地题目一项基于北京市属病院发展本钱核算的调研结果显示，约七成核算职员需求对院内各生意编制供给的原始数据举行二次照料；约八成病院以为数据质地不高是本钱核算结果行使的最大限制要素[4]。本钱核算除了财政数据，还需百般生意数据，而究竟是，绝大大批病院的数据无法直接提取估计打算，需求举行人工加工；各编制之间数据不配合、不联动，不少分摊参数重要凭借履历和常识确定；以科室为单元的核算单位因科室团结拆分、职员更动而需求陆续调治，紧要限制本钱核算确凿凿性和实时性乐鱼。
2．4 本钱核算结果怎么转化落地最初正在内部行使上，病院怎么举行本钱限度和绩效评议，比方医保支拨圭表是否代外本钱底线，医保蚀本病种是否直接由科室或大夫经受，怎么协议准确可行的管控步调，怎么晋升大夫参加的踊跃性，怎么举行本钱领悟，怎么选取本钱绩效目标，怎么融入现有绩效计划，怎么均衡本钱管控和学科发达，这些都是病院面对的题目。 其次正在外部行使上，因为各地各级病院本钱核算秤谌纷歧，医疗任职价钱体例设备从容，特别是展现医疗价钱的医疗任职项目价钱调治滞后，病院的本钱核算结果难以展现正在任职订价上；同时，因为实行区域总额预付，医保支拨并不采用病院本钱数据，各地医保盈余分歧导致很难将病院的本钱核算结果运用到支拨圭表中。
一是众种措施连接操纵。因为医疗生意的杂乱性和各样核算形式的限定性，不是仅靠一种措施就能核算全盘的医疗任职项目本钱[5]。现阶段项目本钱核算存正在功课本钱法、本钱比例系数法、用度本钱转化法和资源打发分类法等，病院可能连接分歧类型科室、分歧种别项目和分歧资源打发形式，凭据本身生意特征和施行需求，矫捷选取合意、高效的核算措施。正在履行中，也可实验众种形式同时发展，只须根源数据范例，并不会影响本钱结果确凿凿性。 二是病种本钱和项目本钱同时发展。最新一版的《公立病院本钱核算范例》精确了DRG本钱，也初次到场了自上而下法和本钱收入比法。前者是药品费、卫生资料费孤单计人，将患者所正在本钱核算单位的其他本钱，采用占用床日、诊疗时代均分摊计人，终末叠加变成病种本钱；后者是将患者用度按任职单位划分，通过估计打算各任职单位的本钱收入比值，将收入转换为本钱[6]。比拟自下而上的项目叠加法，这两种措施正在科室本钱核算的根源上即可已毕病种本钱核算，推动更为便捷和矫捷，可能加疾本钱核算的过程。
正在修设本钱核算体例时，各生意体例的数据质地和圭表化至合主要，一方面要梳理院内数据流、音信流；另一方面要通过范例数据字典将生意流程串联，最终告竣全盘本钱数据的互联互通。对此，提议修设一个跨专业、众部分的联动机制，云云也许明显晋升本钱核算处事的恶果和成就。
一是修设归纳本钱领悟体例，与医保支拨、学科设备连接，而不是限定于财政结果自身的领悟，好比可能对病种本钱采用波士顿矩阵领悟，寻得上风病组和题目病种。
二是实时追踪和处分题目，好比对核算结果蚀本的医疗任职项目举行单项领悟，寻得道理，对内梳理流程举行本钱管控，对外实时申报任职项目价钱调治。
三是融入院内绩效评议体例，将核算结果行使到病院、科室运营管制中[7]，云云既能加快结果转化，也能让病院上下愈加注重本钱处事。
3．4 实验以医嘱为起点，而非收费项目目前的医疗任职项目核算措施，基础是通过职员任职耗时、摆设资料打发等本钱动因举行分摊，并没有思索医疗职员手艺难度和经受危急的差别。后期可能连接诊疗盘算，以圭表化医嘱为项目依托，加众危急、强度的权重，追求确凿反响医疗作为内在的本钱核算措施。
要告竣本钱结果对内对外的最大化行使，最终需求凭据医疗资源打发和疾病难易水平，变成与病种对应的圭表临床途途，范例诊疗历程[8]。连接疾病诊断和医疗形式，正在诊疗历程中的每个节点，通过临床途途管制，对诊疗项目举行圭表化，将本钱打发限度正在合理区间，监测偏离情形，从而正在担保医疗质地的同时管控资源打发。
综上，DRG／DIP付费下的医保支拨形式革新，是饱励公立病院发展本钱管制的根基动力。而正在发展本钱核算处事时，核算措施杂乱、施行历程穷苦和结果未能落地，导致推动滞后和成就打折。所以正在实质处事中，应注重数据经管，升高数据质地，组修众学科、复合型团队，连接音信化门径推动全体处事；过后加强领悟、注重题目处分和结果转化，融入绩效评议体例，最终变成与诊疗历程连接的临床途途本钱管制。